Première consultation

Questionnaire médical

Nous vous remercions de compléter et valider ce questionnaire médical confidentiel avant votre venue au cabinet. Ces informations sont essentielles afin de mieux vous connaître, d’assurer votre sécurité lors des soins et de préparer votre prise en charge dans les meilleures conditions. Toutes les données transmises restent strictement confidentielles et protégées par le secret médical. Ce questionnaire est destiné uniquement aux patients ayant déjà un rendez-vous fixé au cabinet. Il ne permet pas d’obtenir un rendez-vous et ne remplace pas une demande de consultation. Pour toute demande de rendez-vous, merci de contacter le cabinet par téléphone.

Questionnaire médical

Renseignements administratifs


Renseignements médicaux

Vous devez remplir ce questionnaire médical avec la plus grande attention et être le plus précis possible. En effet, il faut savoir que votre état de santé (actuel et ancien) peut présenter des interactions spécifiques avec les soins et traitements qui vont être entrepris.


Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs affections ou traitement de la liste suivante :


Pour les femmes :


Renseignements dentaires